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Hepatitis C: exclusión por edad


El día en el que a Heberto le notificaron la desafortunada noticia de ser portador del virus de la hepatitis C (VHC), le dieron, al mismo tiempo, una noticia buena seguida de otra mala. La buena fue que el Seguro Popular, al que está afiliado, había decidido, apenas unos meses atrás, proporcionar los costosos y eficaces tratamientos utilizados para curar la infección provocada por ese virus. La mala, que él estaba excluido debido a su edad: “Me dan la pésima noticia de que, según los lineamientos del Seguro Popular, las personas mayores de 50 años no tenemos acceso a esos medicamentos, no tenemos ese derecho”. ¿La razón? Simplemente no se la supieron explicar.

En la institución de salud donde se atiende le ofrecieron ingresar a un protocolo de investigación donde le darán todo el seguimiento clínico que se proporciona a los demás pacientes afectados por el VHC, “sólo que en mi caso quedo excluido del tratamiento”.

Heberto, nombre ficticio usado para cuidar su confidencialidad, es una persona instruida, tiene dos profesiones, es ingeniero y psicólogo, y varias especialidades. Desde 1993 se dedica a dar psicoterapia a adolescentes, a parejas, a familias y a grupos. A algunas de las personas, pacientes suyos, las beca o les hace descuentos según sus posibilidades económicas. A él le urge tomar el tratamiento contra el VHC porque su organismo está, además, afectado por el virus de la inmunodeficiencia humana o VIH. Y de acuerdo con los estudios científicos, la coinfección con ambos virus acelera la progresión del daño hepático.
Desde hace más de 20 años, Heberto está bajo tratamiento antirretroviral contra el VIH, al que ha logrado mantener controlado e indetectable. Pero estos avances en su salud podrían desvanecerse ante la presencia de este otro virus si no consigue el tratamiento. “Actualmente tengo una calidad de vida excelente, pero la evolución de la hepatitis C comprometería radicalmente mi vida, adelantaría una muerte prematura”, asegura.

Mayores de 50 años, excluidos
El virus de la hepatitis C es una infección silenciosa que afecta gravemente al hígado. A mayor tiempo de exposición al virus, mayor será el grado de fibrosis hepática, lo que puede desembocar en cirrosis, explica el doctor David Kershenobich Stalnikowizt, quizá el hepatólogo mexicano más reconocido. Entrevistado en sus oficinas, el director del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición advierte que una persona en estas condiciones “está ya en necesidad de un tratamiento porque si no la cirrosis hepática se puede descompensar y evolucionar a un cáncer de hígado”.

Por fortuna, los más recientes medicamentos desarrollados, llamados antivirales de acción directa, logran curar la hepatitis C en más del 95 por ciento de las ocasiones en tratamientos de doce semanas de duración y sin mayores complicaciones o efectos secundarios. La gran limitante es su costo excesivo que los vuelve inaccesibles. En Estados Unidos el precio por tratamiento rebasa los 80 mil dólares. Sin embargo, el gobierno mexicano logró negociar un mejor precio con los laboratorios productores de estos fármacos. El pasado mes de abril, el IMSS anunció la compra de estos medicamentos a un costo de 168 mil pesos por tratamiento. Un precio muy razonable que, de acuerdo con el doctor Kershenobich, le permitirá al gobierno abrir el tratamiento a los pacientes. Pero, desafortunadamente, no a todos ellos. Según nos explica el reconocido especialista, con el afán de conocer qué tantos enfermos hay, el Seguro Popular “sacó sus lineamientos para tratar a pacientes con (grados de) fibrosis 3 y 4 y con un límite de edad de 50 años, mientras que el Seguro Social no puso límite de edad”.


“¿Cómo fue que tomaron esa decisión de que las personas mayores de 50 años no tenemos derecho al tratamiento? Yo haría un exhorto a los titulares del Seguro Popular a que se sensibilicen”: usuario del Seguro Popular con VHC.

¿A qué criterio clínico obedece el límite de edad?, le preguntamos al director del prestigiado instituto. “Está basado fundamentalmente en el porcentaje de respuesta de los enfermos. Es decir que se supone que pudieran responder mejor. Lo que se pretende con un criterio como el del límite de edad es tratar a los que no han llegado a la etapa tan avanzada de la enfermedad”, responde.

Puesto así, resulta discriminatorio hacer esas distinciones, ¿no cree?, le preguntamos. “No, yo no creo que sea discriminatorio. Es importante conocer cuál es la mejor política de tratamiento. Uno se puede ir con la finta de decir 'traten a todos'. Si yo trato a todos y no cuido el apego al tratamiento, los agentes antivirales, el efecto que tiene la edad, el efecto que tienen las comorbilidades, yo puedo acabar dañando, porque aquí el problema es que el virus, si falla el tratamiento, se puede volver resistente. Y entonces ya perdí la oportunidad de eliminarlo (...) No se puede decir les voy a dar a todos, que se formen y les doy, no pues no”.

Un criterio cuestionable
El problema es que el lineamiento restrictivo de la edad estipulado por el Seguro Popular deja fuera a la gran mayoría de personas necesitadas de tratamiento. La infección por VHC progresa muy lentamente, nos refiere el doctor Gustavo Reyes Terán, jefe del Departamento de Investigación en Enfermedades Infecciosas del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, de tal manera que “cuando tienes síntomas es porque ya tienes fibrosis, y generalmente ocurre después de los 50 años. Hay un buen número de personas arriba de esa edad a las que les urge ser tratadas, y que con las guías (de tratamiento) van a ser discriminadas”.

Es el caso de las personas transfundidas con sangre contaminada antes de que se descubriera el VHC a fines de los años ochenta. Es decir, que se infectaron por el mismo sistema de salud: personas que sufrieron accidentes o mujeres transfundidas durante el parto o personas con hemofilia, y que, si no sucumbieron a la cirrosis, ahora rebasan esa edad.

En la práctica, los criterios de tratamiento del VHC establecidos por el Seguro Popular resultan contradictorios, un lineamiento termina nulificando al otro. Así lo expone Reyes Terán: “No hay presupuesto para tratar a todos y están tratando de definir los grupos que requieren con mayor urgencia el tratamiento, que son los que ya están en grados F3 o F4 de fibrosis hepática, pero generalmente esas personas son los que ya tienen más de 50 años de edad, que no serían candidatas a tratamiento de acuerdo con las guías.” De esta manera, el programa diseñado para controlar la hepatitis C terminará beneficiando sólo a unos cuantos.

232 mil personas han sido diagnosticadas con el virus de la hepatitis C en México, pero se estima que el 1.4% de la población, más de un millón y medio de personas, está infectada por ese virus.


Para el doctor Kershenobich lo importante no es tanto el límite de edad de los enfermos sino el encontrarlos. “El criterio de la edad, que distrae mucho, no es importante. Es un criterio modificable en la medida que se vea”, afirma. Él no duda al pronosticar que en la atención de la hepatitis C “vamos hacia el tratamiento universal”. El problema lo sitúa en otro lado: “El reto es que aparezcan los enfermos. El problema más serio es que estamos llegando tarde al tratamiento, 50 por ciento de los enfermos que se detectan ya tienen cirrosis hepática. Uno quisiera encontrarlos antes de los 50 años de edad”. Y advierte sobre el riesgo de comprar los medicamentos con base en estimaciones y no en cifras reales de enfermos: “Nosotros en Nutrición vamos comprando de diez en diez, porque si yo compro mil y luego no los uso, pues es dinero que eché a perder. El reto más importante es que no se quede medicamento sin usar”.

La estrategia seguida por el doctor Gustavo Reyes Terán es muy diferente. En el Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas, que él dirige, ya curaron a los primeros 15 pacientes con hepatitis C coinfectados con VIH y, según afirma, tienen tratamiento para curar a otras 20 personas más en lo que resta de este año. “Mi objetivo es que sea la primera cohorte de VIH que erradique el virus de la hepatitis C”, afirma. Los medicamentos los adquirieron con presupuesto de otras fuentes diferentes al Seguro Popular, lo que les ha permitido proporcionar los tratamientos sin más restricciones que las establecidas por las recomendaciones internacionales, opuestas a las establecidas por el Seguro Popular.

Para Reyes Terán la exclusión de las personas de más de 50 años de edad no se justifica, no tiene ninguna base científica. Se pueden establecer prioridades, afirma, pero siempre y cuando los criterios no sean burocráticos. En materia de atención a la epidemia de hepatitis C, concluye categórico, “estamos cometiendo los mismos errores que cometimos con el VIH, pero que ya no deberíamos cometer porque tenemos la experiencia, y va a costar vidas humanas".

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